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(miejscowość i data)

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(pieczęć firmowa)

PROTOKÓŁ PRZYJĘCIA REKLAMACJI/ZWROTU* TOWARU

nr …............................

Nazwa towaru/symbol:

Numer paragonu:

Dane klienta:

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(imię i nazwisko/nazwa firmy)

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(adres)

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(NIP, dodatkowe informacje)

Przyczyna zwrotu:

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Czy sprzedawca przyjął towar: ☐ TAK ☐ NIE

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Podpis przyjmującego zwrócony towar Podpis osoby zwracającej towar

* niepotrzebne skreślić